Attestation De Non Prise En Charge Mutuelle

Déclaration d’absence de couverture complémentaire

La présente déclaration certifie qu’aucune prise en charge ou remboursement par une mutuelle ou autre organisme complémentaire n’a été effectuée. Elle doit être fournie pour toute démarche ou justificatif nécessitant une preuve de couverture médicale complémentaire. La responsabilité de la véracité de ces informations revient à l’utilisateur, qui doit s’assurer de leur conformité avec la situation réelle.

Ce document n’est qu’un modèle d’attestation, à adapter selon votre situation et les exigences légales applicables.

Attestation de Non Prise en Charge Mutuelle

Parties concernées :

Nom du patient : [Nom et prénom]
Date de naissance : [Date de naissance]
Adresse : [Rue, Code postal, Ville, Pays]

Assurance santé (Mutuelle) : [Nom de la mutuelle]
Numéro de contrat : [Numéro de contrat]
Adresse du siège : [Adresse de la mutuelle]

Objet de l’attestation :

Attestation déclarant que le patient susmentionné n’a pas été pris en charge par la mutuelle pour les soins ou services mentionnés ci-dessous.

Description des soins/services :

[Détail des soins, traitements ou prestations concernées]

Déclaration :

Je soussigné(e), représentant de la mutuelle susmentionnée, certifie que pour la période du [Date de début] au [Date de fin], le patient indiqué n’a pas été pris en charge financièrement par notre organisme pour les soins ou services précités.

Engagement :

Cette attestation est délivrée à la demande du patient pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à [Ville], le [Date]