Modèle De Lettre Pour Autorisation De Prélèvement

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Contenu révisé pour 2025–2026


Notice légale

Ce document constitue un exemple de lettre autorisant le prélèvement automatique. Il est recommandé de le faire relire par un professionnel qualifié avant usage. La responsabilité de l’utilisation de ce modèle incombe à l’utilisateur, qui doit vérifier sa conformité avec la réglementation en vigueur.


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Exemple

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Modèle

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Ceci est un exemple type de lettre pour une autorisation de prélèvement. Veuillez adapter le contenu en fonction de votre situation spécifique et des exigences légales.

Modèle de Lettre d’Autorisation de Prélèvement

Parties concernées :

Titulaire du compte : [Nom et prénom]
Adresse : [Rue, Code Postal, Ville, Pays]
Numéro de compte bancaire : [IBAN ou RIB]

Mandant : [Nom et prénom]
Adresse : [Rue, Code Postal, Ville, Pays]

Détails du prélèvement :

Montant : [Montant] EUR
Fréquence : [Mensuelle, Trimestrielle, etc.]
Date d’exécution : [Date] du mois

Autorisation :

Je soussigné(e), déclare donner mon accord pour le prélèvement mentionné ci-dessus sur mon compte bancaire indiqué. Je comprends que cette autorisation demeure valable jusqu’à sa révocation écrite.

Fait à [Ville], le [Date]

________________________
Signature du Mandant